Yang bertanda
tangan dibawah ini kami ahli waris almarhum : xxxx
yang meninggal dunia tanggal 18 – 06 – 2016 di Desa xxxx Kecamatan xxxx Kabupaten
Tulungagung:
Nama : xxxx Umur : 46 Tahun Alamat : Desa xxxx - xxxx
Nama : xxxx Umur
: 19 Tahun Alamat
: Desa xxxxx - xxxx
Dengan ini
menyatakan bahwa :
1. Kami setuju dan rela tanah hak
milik atas nama alm. xxxx yang tertera dalam Buku C / Leter C Desa
xxxx Kohir Nomor : 492 Persil Nomor : 23d Kelas : I Seluas : M2 terletak di Desa xxxx Kecamatan
xxxx diwakafkan untuk keperluan : Mushola, Pendidikan Islam dan
Kemaslahatan Umat Islam.
2. Kami setuju dan
rela tanah tersebut diwakafkan untuk selama-lamanya dibawah Pengelolaan Nadzir
Badan Hukum Perkumpulan Nahdlatul Ulama berkedudukan di Jakarta yang diwakili
oleh Pengurus Majelis Wakil Cabang Nahdlatul Ulama’ ( MWC NU ) Kecamatan
xxxx sehingga kami sudah tidak mempunyai hak dan kewajiban lagi secara
pribadi atas tanah tersebut.
Demikian surat persetujuan ini kami buat
dengan penuh kesadaran dan tanpa ada tekanan atau paksaan dari pihak lain dan
apabila di kemudian hari kami
mengingkari, kami bersedia dituntut berdasarkan hukum yang berlaku dan tidak
akan melibatkan orang lain maupun Pejabat terkait.
xxxx
Yang menyatakan ( Ahli Waris )
1.
xxxx ( ___________________ )
2. xxxx ( ___________________ )
3. xxxx ( __________________ )
Mengetahui,
Camat xxxxx Kepala Desa xxxx
___________________________
No comments:
Post a Comment