Kami yang bertanda tangan dibawah ini,
para ahli waris dari Alm. xxxxxx menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup
diangkat sumpah bahwa alm. xxxxx tempat tinggal yang
terakhir di Desa xxxx Kec. xxxx Kab. Tulungagung pada tanggal 18 – 06 - 2016 telah
meninggal dunia di Desa xxxx Kec. xxxx Kab. Tulungagung
Bahwa dari
perkawinan alm. xxxx dengan istrinya xxxx mempunyai anak 2 ( dua ) orang
yaitu :
|
1. xxxx_________27
tahun
2. xxxx 19 tahun
|
|
Demikian kami istri / Suami / anak / cucu / saudara yang
tersebut diatas adalah ahli waris mendiang xxxx Apabila
dikemudian hari ada yang mengaku sebagai Ahli Waris diluar pernyataan diatas,
kami sanggup menanggung segala akibat yang timbul / bertanggungjawab sepenuhnya
sesuai dengan Hukum yang berlaku dan tidak akan melibatkan orang lain, baik
para saksi maupun Pejabat yang terkait.
xxxx,
Para ahli
Waris tersebut
1. xxxx ( _________________
)
2. xxxx (
_________________ )
3. xxxx (
_________________ )
Saksi- Saksi
:
1. xxxx ( ________________ )
2. xxxx ( _________________ )
|
No. Reg
_____________________________
________________
Tgl. ________________
Mengetahui
Camat xxxx
____________________________
NIP. ...............................................
|
Disaksikan
dan dibenarkan oleh kami
Kepala
Kelurahan / Desa
xxxx
xxxx
|
No comments:
Post a Comment