SURAT PERNYATAAN KEBERATAN

SURAT PERNYATAAN KEBERATAN

           Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

                        Nama                           :   xxxxx

                        Tempat Tgl. Lahir       :   Tulungagung,  26 – 12 - 1964

                        Warganegara               :   Indonesia

                        Agama                         :   Islam

                        Pekerjaan                     :   Petani / Pekebun

                        Tempat Tinggal           :   Desa xxxxxx  Kecamatan xxxxx

           

             Dengan ini menyatakan  bahwa :

1. Saya / Kami telah memiliki sebidang tanah yang terletak di Desa xxxx Kecamatan xxxx Kabupaten Tulungagung dengan bukti kepemilikan berupa Akta Jual Beli Nomor :  37 / V / 1991    tanggal  23 Mei 1991. seluas : 1.500 M2.

2. Bahwa saya / Kami telah mewakafkan sebagian tanah hak milik saya yang tertera dalam Akta Jual Beli Nomor : 37 / V / 1991 tanggal 23 Mei 1991,   Leter C Desa xxxx Kec. xxxx Nomor :  1012  Persil Nomor : 13 Kelas Desa : D I  seluas :   288  M2. Sedangkan sisanya seluas :  1.212 M2 saya tidak sanggup / keberatan untuk diteruskan proses sertifikatnya. 

3. Saya berani diangkat sumpah dan menjamin bahwa tanah yang diwakafkan tersebut belum pernah diterbitkan sertifikat atau sertifikat sementara dan tanah tersebut tidak dalam sengketa atau menjadi jaminan pihak lain.

            Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada tekanan atau paksaan dari pihak lain dan apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut berdasarkan hukum yang berlaku dan tidak melibatkan orang lain/pejabat terkait.  

                                                                                             

                                                            .

                                                                                                 xxxxxx, 19 – 12 - 2018

                             Mengetahui                                                             Yang menyatakan

              Kepala Desa xxxxxx                                           

                                                                                                            

                                xxxxxxxx                                                               xxxxxxxx