SURAT PERNYATAAN WARISAN

SURAT PERNYATAAN  WARISAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari Alm. XXXXX  menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa alm. XXXXXX tempat tinggal yang terakhir di Desa XXXXXX Kec. XXXXX Kab. Tulungagung pada tanggal  20 – 08 - 2006 telah meninggal dunia di Desa XXXXX Kec. XXXXX Kab. Tulungagung.

Bahwa alm. XXXXXXX selama hidupnya menikah 2 ( dua ) kali..

         Bahwa pernikahan pertama alm. XXXXX dengan alm. XXXXXX mempunyai anak  3  ( tiga ) orang  yaitu :

1.  XXXXX                                    almarhum 2.  XXXXXX                                  almarhum

3.   XXXX                                     Almarhum

Bahwa  nama alm. XXXX telah meninggal dunia dan mempunyai anak :  3  (tiga ) orang, yaitu :

1.  XXXXX                                           52   tahun 2.  XXXXX                                       46   tahun

3. XXXXX                              34   tahun

Bahwa nama alm. XXXX telah meninggal dunia dan mempunyai anak : 7 ( tujuh ) orang, yaitu :

1.  XXXX                                     62   tahun 2.  XXXX                                     57   tahun 3.  XXXX                                      55   tahun 4. XXXX              ______________45 tahun

5.  xxxxx                               50   tahun                                       6.  xxxxx                                47   tahun 7.  xxxxxx                    41   tahun

3.  Puji Rahayu                            53     tahun                                       4.  Muhamad Syahroni               46     tahun

Bahwa nama alm. Suhadi telah meninggal dunia dan mempunyai anak: 3  ( tiga ) orang, yaitu:

1.  xxxx                              42  tahun 2.  xxxxx                                41  tahun

3.  xxxxxxx         38   tahun

Bahwa pernikahan kedua alm. xxxxxxx dengan alm. xxxxx mempunyai anak:  4 ( empat ) orang, yaitu :

1.  xxxxx                                    67  tahun 2.  xxxxx                                         alarhum

3.  xxxxx                                 52  tahun 4.  xxxxx                                   46  tahun

Bahwa nama xxxx telah meninggal dunia dan mempunyai anak:  2 ( ldua ) orang, yaitu :

1.  xxxxx                                32   tahun

2.   xxxxxx          16  tahun

Demikian kami istri / Suami / anak / cucu / saudara yang tersebut diatas adalah ahli waris mendiang xxxxxx. Apabila dikemudian hari ada yang mengakusebagai Ahli Waris diluar pernyataan diatas, kami sanggup menanggung segala akibat yang timbul / bertanggungjawab sepenuhnya sesuai dengan Hukum yang berlaku dan tidak akan melibatkan orang lain, baik para saksi maupun Pejabat yang terkait.  

                              

xxxxx,

 Para ahli Waris tersebut

1.  xxxxx                     ( ________________ )      10. xxxxxxxxxx         ( _________________ )

2.  xxxxxxx materai 6000( ________________ )      11. xxxxxxxxx              ( _________________ )

3.  xxxxxxxx                ( ________________ )      12. xxxxxxx                  ( _________________ )

4.  xxxxxxxx                 ( ________________ )      13. xxxxxxxxx                ( _____________ )

5.  xxxxxxxxxx              ( ________________ )      14  xxxxxxxxxx                      ( _________________ )

6.  xxxxxxx                   ( ________________ )       15. xxxxxxxxxxx                 ( _________________ )

7.  xxxxxxxxxxx           ( ________________ )       16.  xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx) ( ______________ )

8.  xxxxxxxxxx             ( ________________ )      17.  xxxxxxxx                      ( _________________ )

9.  xxxxxxx                 ( ________________ )       18. xxxxxxx                           )                                                                 

                                                                                        

                                                                                     Saksi- Saksi  :

                                                                           1. xxxxxxxxx        ( ________________ )                                                                         

                                                                                     2. xxxxxxxxxx        ( ________________ )

MENGETAHUI

No. Reg _____________________________ ________________ Tgl. ________________ Camat xxxxxx _________________________________ NIP. …………………………………….

No. Reg ______________________________        ________________ Tgl. ________________   Kepala Desa ___________________________ _____________________________