Permohonan ke BPN dan pengukuran

Kepada Yth :

Sdr. Kepala Kantor Pertanahan

Kabupaten/Kotamadya Tulungagung

Di

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama               : ...........................................................................................

Umur               : ...........................................................................................

Pekerjaan         : ...........................................................................................

Nomor KTP    : ...........................................................................................

Alamat            : ...........................................................................................

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/selaku kuasa dari :

Nama               : ...........................................................................................

Umur               : ...........................................................................................

Pekerjaan         : ...........................................................................................

Nomor KTP    : ...........................................................................................

Alamat            : ...........................................................................................

Berdasarkan surat kuasa Nomor .......................................................Tanggal ..............................., dengan ini mengajukan permohonan :

1. Pengukuran                                                           8.   Pemecahan/Penggabungan Hak

2. Konversi/Pengakuan Hak                                     9.   Pendaftaran Hak Tanggungan

3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun                            10. Roya atas Hak Tanggungan

4. Pendaftaran Tanah Wakaf                                    11. Penerbitan Sertipikat pengganti

5. Pendaftaran Peralihan Hak                                   12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah

6. Pendaftaran Pemindahan Hak                              13. Pengecekan Sertipikat

7. Pendaftaran Perubahan Hak                                 14. Pencatatan ...................................

Atas bidang tanah hak/tanah Negara :

Terletak di                       :  .......................................................................................

Desa/Kelurahan               :  .......................................................................................

Kecamatan                      :  .......................................................................................

Kabupaten/Kotamadya   :  .......................................................................................

Nomor Hak                     :  .......................................................................................

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan

1. ...........................................................................................................................................

2. ...........................................................................................................................................

3. ...........................................................................................................................................

4. ...........................................................................................................................................

Hormat Kami,

..........................................

D.   1.   303 No. .............................. 20                                            Model : L 2

D.   1.   303 No. .............................. 20                                            Tulungagung, ...................................

D.   1.   303 No. .............................. 20___                                             KEPADA

Pengukuran dan pembuatan gambar situasi                                            Yth.   Kepala Kantor Pertanahan

Bidang-bidang tanah di luar daerah lengkap                                                    Kabupaten Tulungagung

                                                                                                                          di TULUNGAGUNG

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                        :  ...............................................................................................................

Pekerjaan                  :  ...............................................................................................................

Alamat                     :  ...............................................................................................................

Mohon dengan hormat supaya dilakukan pengukuran dan pembuatan gambar situasi kadastral terhadap

Tanah hak                 :  ...............................................................................................................

Petok Pajak hasil bumi No. :                                       luas kira-kira                                 M² terletak di

Jalan                         :  ...............................................................................................................

Desa                         :  ...............................................................................................................

Kecamatan               :  ...............................................................................................................

Kabupaten                :  Tulungagung

Kepunyaan               :  Saya pribadi/bersama

Asalnya tanah          :  warisan/pembelian/pemberian hak *)

Tanah tersebut          :    *) mempunyai sertifikat hak

No. ...................................................

Gambar situasi tanggal .......................................... No. .......................................................................

Kemudian tanah pekarangan/sawah/perkebunan *) diatasnya  ................................... *) bangunan    *)

Tanda batas menurut Peraturan Menteri Negara Agraria / Kepala BPN No. 3/1997        *) dipasang berupa :

Pengukuran ini untuk pembuatan gambar situasi : tanah induk / pemisahan / penggabungan    *)

Petugas teknis Kantor Pertanahan yang akan melaksanakan pengukuran harap berhubungan dengan saya pribadi / wakil saya *) sebagai petunjuk batasnya :

Nama              : ............................................................................................................................

Pekerjaan        : ............................................................................................................................

Alamat            : ............................................................................................................................

Pada pemilik tanah tetangga   *) diberitahu hal ini.

Terhadap permohonan ini saya menyatakan tunduk pada hasil pengukuran batasnya dan luasnya tanah menurut gambar situasi kadastral yang akan dibuat sesuai dengan tuntutan perundangan yang berlaku.

Demikian untuk menjadikan maklum.

                                                                                                                     Pemohon,

KETERANGAN :______

*) Coret yang tidak perlu                                                                    ( .............................. )