SURAT PERNYATAAN TANAH TIDAK DALAM SENGKETA

SURAT PERNYATAAN TANAH TIDAK DALAM SENGKETA

           Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

                        Nama                           :   XXXXXX ( Kuasa Ahli Waris alm. XXXXX )

                        Bin / Binti                   :   XXXX

                        Tempat Tgl. Lahir       :   Tulungagung, XXXXXX

                        Warganegara               :   Indonesia

                        Agama                         :   Islam

                        Pekerjaan                     :   Wiraswasta

                        Tempat Tinggal           :   Desa XXXXXX        

             Dengan ini menyatakan  bahwa :

1. Saya / kami mewakafkan tanah hak milik saya / kami yang tertera dalam Pethok D/ Buku C/ Leter C Desa Karangsono Nomor : 1269  persil Nomor : 26  Kelas : DI     seluas :  140  m²  tanah atas nama Katubi yang terletak di  Desa XXXXXX Kecamatan XXXX Kabupaten Tulungagung diwakafkan untuk keperluan ...................

2. Saya berani diangkat sumpah dan menjamin bahwa tanah yang diwakafkan tersebut belum pernah diterbitkan sertifikat atau sertifikat sementara dan tanah tersebut tidak dalam sengketa atau sita atau menjadi jaminan pihak lain.

            Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada tekanan atau paksaan dari pihak lain dan apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut berdasarkan hukum yang berlaku dan tidak melibatkan orang lain/pejabat terkait.  

                                                                                             

                                                            .

                                                                                                                               Karangsono,  

                            Mengetahui                                                                            Yang menyatakan

                 Kepala Desa XXXXX                                                                                              

            XXXXXXXXXXXXXXX