contoh WT.3

contoh wt.3

BENTUK.  WT.3

 

 

           AKTA  PENGGANTI  AKTA  IKRAR  WAKAF

Nomor : WT.3 /  02   / X / 2018

            Pada hari ini, Selasa  tanggal 19 Shofar 1440 H atau tanggal 30 Oktober 2018 M.   menghadap kepada kami Drs. Lamuji sebagai Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf ( PPAIW ) Kecamatan XXXXX Kabupaten Tulungagung, berdasarkan Pasal 37 Peraturan Pemerintah Nomor 42 Tahun 2006 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 41 Tahun 2004 tentang Wakaf diangkat menjadi Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf ( PPAIW ) dengan dihadiri dan disaksikan oleh saksi-saksi yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 1) dan Nadzir yang kami kenal / diperkenalkan kepada  kami 1) dan akan disebutkan didalam  akta ini :        

I.    Nama  lengkap                                :  xxxxxxxxxx
      Nomor Induk Kependudukan             :  xxxxxxxxxx

      Tempat  dan  tanggal  lahir               :  Tulungagung, 17 – 05 - 1935

      Agama                                            :  I s l a m

      Pekerjaan                                        :  Perdagangan

      Pendidikan                                      :  

      Kewarganegaraan                            :  Indonesia

      Tempat  tinggal                               :  xxxxxxxxxxx

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama  : Diri sendiri 

telah mendaftarkan sebidang  tanah wakaf :

      Berupa 2 )                                       :  Tanah Pekarangan

      Segel                                                 :  Surat Pernyataan Tanah Waqof tgl.20-10-1975 dan Surat  Perjanjian Jual Beli tanah oleh Panitia Langgar Waqof Lk.05 tgl. 22-8-1978.

      Petok D/Buku C/Persil/Nomor          :  XXXX/ XX       

      Kelas  Desa                                                :  D II                                                            

      Ukuran   panjang                             :  -

                     Lebar                               :  -

                     Luas                                :  +  135  M²

       Terletak  di   :

       Desa                                             :  XXXXX

       Kecamatan                                     :  XXXXX

       Kabupaten  /  Kotamadya               :  Tulungagung

       Propinsi                                         :  Jawa  Timur

       Dengan  batas-batas    :

       Sebelah  Utara                               :  Tanahnya xxxxxxx

                      Timur                              :  Tanah Wakaf

                      Selatan                           :  Tanahnya xxxxxxx

                      Barat                              :  Tanahnya xxxxxx
 Untuk  keperluan  3)                              : “ Mushola Abdussyukur dan Kemaslahatan Umat Islam”

Dengan disaksikan  oleh                        :            

II.    1.  Nama  lengkap                           :   xxxxxxxxxx.

            Nomor Induk Kependudukan      :   xxxxxxxxxxx

            Tempat dan tanggal lahir/umur   :   Tulungagung, 07 – 05 - 1941  

            A  g  a  m  a                              :   I s l a m

            Pekerjaan                                  :   Perdagangan

            Pendidikan                                :  

            Kewarganegaraan                      :   Indonesia

            Tempat  tinggal                         :   xxxxxxxxxxxx

      

2.  Nama  lengkap                                 :   xxxxxxxxxxx

            Nomor Induk Kependudukan      :   xxxxxxxxxxx

            Tempat dan tanggal lahir/umur   :   Tulunagagung, 04 – 08 - 1949

            A  g  a  m  a                              :   I s l a m

            Pekerjaan                                  :   Pedagang

            Pendidikan                                :  

            Kewarganegaraan                      :   Indonesia

            Tempat  tinggal                         :   xxxxxxxxxxx

Tanah Wakaf tersebut adalah wakaf dari :

            Nama                                        :   xxxxxxxxxx

            Alamat                                      :   xxxxxxxxxx

            Diwakafkan sejak tahun             :   1966

Dikelola oleh Nadzir                               :

            Nama lengkap                           :   xxxxxxxxxxx

            Nomor Induk Kependudukan      :   xxxxxxxxxxxx

            Tempat dan Tanggal Lahir          :   Tulungagung, 26 – 11 – 1965

            Agama                                      :   Islam

            Pekerjaan                                  :   Peternak

            Pendidikan                                :   S-1

            Kewarganegaraan                      :   Indonesia

            Tempat Tingggal                       :   xxxxxxxxxxxxxxxx

            Jabatan dalam organisasi          :   Ketua MWC NU Kecamatan XXXXX Kab. Tulungagung

            Bertindak atas nama                  :   Perkumpulan Nahdlatul Ulama berkedudukan di Jakarta

Akta Pengganti Akta  Ikrar  Wakaf  ini  dibuat  rangkap tujuh   :

Lembar  pertama  untuk Wakif

Lembar  kedua untuk Nadzir

Lembar  ketiga untuk Mauquf ‘alaih

Lembar  keempat untuk Kantor Kementerian Agama Kabupaten Tulungagung

Lembar  kelima untuk Kantor Pertanahan Kabupaten Tulungagung

Lembar  keenam untuk Badan Wakaf Indonesia

Lembar  ketujuh untuk instansi yang berwenang

                                                                                                      Tulungagung, 30 Oktober 2018

                          N a d z I r                                                          Pejabat  Pembuat  Akta  Ikrar  Wakaf

                                                                                                                         

                                                                                                                                      

                ( xxxxxxxxxxxxxx )                                                                   Drs. LAMUJI

                                                                                                                NIP : 196906241995031001

                          Pemohon

                                                                                

                                                                                

                   

              ( xxxxxxxxxxxxxxxx )                                   Saksi – saksi  :

                                                                                 1.  xxxxxxxxxxxxxx.         (  ……………………… )

                                                                                 2. xxxxxxxxxxxxxxxx        (  .…………………….. )